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新农合补偿政策解读

一、门诊补偿

1. 慢病特定门诊在慢病定点医院购买与本病相关药品按70%比例补偿。具体病种包括:糖尿病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、乙肝(肝炎病毒复制活动期)、丙肝(肝炎病毒复制活动期)。

2.恶性肿瘤门诊放(化)疗、体外碎石、血友病的医疗费用按照定点医疗机构级别确定的住院补偿比例进行补偿。终末期肾病门诊血液透析和儿童苯丙酮尿症门诊发生的医疗费用按照特殊补偿政策执行。

二、住院补偿

(一)县级定点医疗机构。发生医疗费用1000元以下的,补偿45%;1000元(不含)--3500元,补偿80%,3500元以上,补偿60%(儿科除外)。

(二)经转诊至市级定点医疗机构。发生医疗费用800元以下的,补偿40%;800元(不含)以上的,补偿比例为50%。未经转诊的,按照发生医疗费用的30%比例给予补偿。

(三)经逐级转诊至省级定点医疗机构:发生医疗费用10000元以下的补偿40%;10000元(不含)以上的,补偿比例为50%。未经转诊的,发生医疗费用10000元以下的,补偿30%;10000元(不含)以上的,补偿比例为25%。

(四)经转诊至省外定点医疗机构:发生医疗费用10000元以下的,补偿30%;10000元(不含)以上的,补偿比例为40%。未经转诊的,新农合及大病保险不予报销。

三、大病保险政策

参合农民年内单次或累计住院发生的医疗费用,经新农合补偿后个人自付合规费用超出大病起付线以上部分纳入大病保险补偿。

当年出生的新生儿(2016年1月1日-12月31日),随父母自动获得参合资格并享受新农合待遇,同时享受新农合大病保险待遇。

参合患者赴东港市域外就诊,经过逐级转诊才能够全部享受大病保险补偿政策。 

四、特殊补偿政策

1、进一步落实22种特殊重大疾病补偿。 

在全市范围内全面推开儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂共22个病种的重大疾病保障试点工作。

(1)参合白血病患儿经转诊到指定的定点医疗机构就诊,医疗费用累计15万元以内部分按70%比例进行补偿。符合救助条件的,民政部门按20%进行救助,超出15万元部分按定点医疗机构级别确定的补偿比例进行补偿。

新增8种儿童先心病实行单病种定额补偿制度。定额以内部分新农合补偿比例为70%。符合救助条件的,民政部门按20%进行救助,超出定额部分按定点医疗机构级别确定的补偿比例进行补偿。

(2)开展提高终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染患者和妇女宫颈癌、乳腺癌患者补偿比例工作。终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染患者补偿比例提高到70%。符合救助条件的,民政部门按20%进行救助,与其他疾病累计计算封顶线。妇女宫颈癌首次根治治疗费用1.5万元以内部分,妇女乳腺癌首次根治治疗费用1.2万元以内部分按70%补偿。符合救助条件的,民政部门按20%进行救助,超过定额部分按定点医疗机构级别确定的补偿比例进行补偿,与其他疾病累计计算封顶线。

(3)农村困难家庭重性精神病(精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神病、双向障碍等)按住院床日进行补偿,在县、市及市以上(经转诊)精神病定点医疗机构分别按床日70元、90元标准进行补偿。符合救助条件的,民政部门按每床日20元进行救助,每人每年最高救助限额为4000元。

(4)肺癌等14种特殊重大疾病经转诊到新农合定点救治医疗机构就诊,所发生的新农合支付范围和限额内的医疗费用,按重大疾病保障政策补偿,补偿比例为70%,限额以上的费用按定点医院级别规定比例补偿,新农合支付范围之外的费用不予补偿。苯丙酮尿症患儿就诊定点医疗机构为辽宁省妇幼保健院及各市妇幼保健院(所、站),门诊医疗费用也按70%补偿。与其他疾病累计计算封顶线。

2、经转诊到中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属口腔医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、辽宁省人民医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁中医药大学附属一院、辽宁医学院附属第一医院、中国人民解放军沈阳军区总医院就诊,急诊留观病人按省级定点医疗机构住院报销比例补偿。

3、农村孕产妇住院分娩应先执行国家专项补偿,剩余部分中的医药费用按规定给予补偿,但合计补偿金额不得超过其实际医药总费用。

4、当年出生的新生儿患病可随其参合父(母)享受新农合相关补偿政策待遇,医疗费用补偿与父(母)共同累计计算封顶线。

以上门诊、住院补偿,新农合累计限额为每人每年8万元。


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